蝴蝶電波自我評估紀錄表

以下是您提供的蝴蝶電波自我評估紀錄表的表格，包括術前和術後自我評估項目：

術前自我評估 療程施作日期：________年________月________日

項目選擇項目備註
1. 有生產分娩經驗，分娩次數____次。☐ 有分娩次數填空
2. 體內有植入節育裝置、心跳節律器、體內除顫器。☐ 有
3. 生理期準時 生理期不準時，前次生理期日期________年________月________日。☐ 生理期準時 ☐ 生理期不準時如果不準時，填空
4. 過去曾經進行陰道或骨盆腔手術，手術日期________年________月________日。☐ 有如果有，填空
5. 過去曾經施做過私密處療程(針劑/雷射)，療程名稱：______________。☐ 有如果有，填入療程名稱
6. 身體活動時會漏尿：
☐ 咳嗽、大笑、打噴嚏會漏尿。
☐ 走樓梯、從椅子上站起來會漏尿。
☐ 臥床休息、沒改變身體姿勢會漏尿。
7. 感受到陰道口鬆弛擴張。☐ 沒有☐ 輕微 ☐ 中等 ☐ 嚴重
8. 分泌物減少，導致陰道乾澀。☐ 沒有☐ 輕微 ☐ 中等 ☐ 嚴重
9. 陰道時常反覆發炎感染。☐ 沒有☐ 輕微 ☐ 中等 ☐ 嚴重
10. 陰道時常有搔癢的感覺。☐ 沒有☐ 輕微 ☐ 中等 ☐ 嚴重
11. 分泌物過多、有白帶或豆腐渣等情形。☐ 沒有☐ 輕微 ☐ 中等 ☐ 嚴重
12. 私密處有異味。☐ 沒有☐ 輕微 ☐ 中等 ☐ 嚴重
13. 性行為時，自覺敏感度不足。☐ 沒有☐ 輕微 ☐ 中等 ☐ 嚴重
14. 伴侶曾經抱怨不緊實、包覆度不足。☐ 沒有☐ 輕微 ☐ 中等 ☐ 嚴重

術後自我評估 術後追蹤日期：________年________月________日

項目選擇項目備註
1. 施做完蝴蝶電波至追蹤日這段期間，有搭配其他私密處療程(或當日有合併其他療程)，療程名稱：______________。☐ 有如果有，填入療程名稱
2. 身體活動時漏尿狀況緩減。☐ 輕微 ☐ 普通 ☐ 明顯
3. 術後陰道口緊緻感增加。☐ 輕微 ☐ 普通 ☐ 明顯
4. 陰道內緊實度增加。☐ 輕微 ☐ 普通 ☐ 明顯
5. 陰道濕潤度增加。☐ 輕微 ☐ 普通 ☐ 明顯
6. 陰道反覆發炎感染狀況改善。☐ 輕微 ☐ 普通 ☐ 明顯
7. 陰道搔癢不適感減低。☐ 輕微 ☐ 普通 ☐ 明顯
8. 私密處異味獲得改善。☐ 輕微 ☐ 普通 ☐ 明顯
9. 性交摩擦疼痛感減低。☐ 輕微 ☐ 普通 ☐ 明顯
10. 性行為時，敏感度提升。☐ 輕微 ☐ 普通 ☐ 明顯

這是您的蝴蝶電波自我評估紀錄表，您可以使用這份表格來記錄術前和術後的狀況，以便追蹤治療的效果。